Direitos do beneficiário de plano de saúde, em linguagem simples

O rol de procedimentos da ANS

A ANS mantém o rol de procedimentos e eventos em saúde: a lista de consultas, exames, cirurgias e tratamentos que os planos são obrigados a cobrir, conforme a segmentação contratada. O rol é atualizado periodicamente. Desde 2022, a lei também prevê situações em que um tratamento fora do rol pode ser coberto, quando há comprovação de eficácia e outros critérios.

Na dúvida se um procedimento é coberto, consulte o rol no site da ANS e peça à operadora a resposta formal.

Prazos máximos para ser atendido

A operadora precisa garantir atendimento na rede dentro de prazos definidos: 7 dias úteis para consultas básicas, 14 para outras especialidades, 3 para exames de laboratório, 21 para internação eletiva e atendimento imediato em urgência e emergência, entre outros. A tabela completa está no guia de rede credenciada.

Negativa de cobertura por escrito

Se a operadora negar uma autorização, você pode pedir que ela informe o motivo por escrito, com a cláusula do contrato ou a norma em que se baseia. Guarde o número de protocolo de todos os atendimentos com a operadora: ele é a sua prova de que o pedido foi feito.

Ninguém pode ser recusado por idade, doença ou deficiência

A lei proíbe impedir alguém de contratar um plano por causa da idade, de doença ou de deficiência. O que a operadora pode fazer, no caso de doença preexistente declarada, é aplicar a cobertura parcial temporária ou oferecer o agravo, como explica o guia de carência.

Idade e reajuste

• O reajuste por idade só pode acontecer nas mudanças entre as dez faixas etárias previstas no contrato, a última delas aos 59 anos.
• A partir dos 60 anos, não pode haver aumento por mudança de idade, por causa do Estatuto da Pessoa Idosa.
• Nos planos individuais e familiares, o reajuste anual tem teto definido pela ANS.

Cancelamento

O titular pode pedir o cancelamento do plano a qualquer momento, pelos canais da operadora, e deve receber um comprovante. Já a operadora só pode cancelar o plano individual ou familiar em caso de fraude ou de atraso no pagamento acima de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses, com notificação ao consumidor até o 50º dia de atraso. Nos planos coletivos, valem as regras do contrato e da ANS.

Onde reclamar

1. Operadora: registre a reclamação no atendimento e anote o protocolo.
2. Ouvidoria da operadora: se o atendimento comum não resolver.
3. ANS: pelo site da agência ou pelo Disque ANS, informando o protocolo da operadora. A ANS abre uma notificação e a operadora tem prazo para responder.

Para entender os termos usados nas respostas da operadora, consulte o glossário.

Conteúdo informativo e geral, sem orientação médica ou jurídica para o seu caso. Regras e prazos podem mudar: confira sempre o seu contrato e o site da ANS.