Reembolso no plano de saúde: quando e como pedir
O reembolso é quando você paga um atendimento do próprio bolso e o plano devolve uma parte ou o total, conforme o contrato. Ele aparece em duas situações bem diferentes: nos planos com livre escolha de prestadores e quando a operadora não consegue garantir o atendimento na rede.
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Reembolso nos planos com livre escolha
Alguns planos permitem usar médicos e clínicas fora da rede credenciada. Nesses casos, o contrato traz uma tabela de reembolso: ela define quanto a operadora devolve por tipo de atendimento. Esse valor pode ser menor do que você pagou, e a diferença fica com você.
Antes de contratar pensando no reembolso, pergunte como a tabela é calculada e peça um exemplo para a consulta que você mais faz. Assim você sabe o que esperar, sem surpresa.
Quando o reembolso é obrigatório
Mesmo em planos sem livre escolha, a operadora tem que reembolsar em algumas situações previstas pela ANS:
- Falta de atendimento no prazo: se não houver prestador da rede disponível dentro dos prazos máximos, e a operadora não oferecer alternativa, o beneficiário pode ser atendido fora e receber o reembolso nas condições da ANS.
- Urgência e emergência: quando não for possível usar a rede, conforme as regras do contrato e da agência.
Os prazos máximos estão no guia de rede credenciada. Registre o número de protocolo de cada contato com a operadora: ele prova que você tentou pela rede.
Documentos que costumam ser pedidos
- Nota fiscal ou recibo com nome e documento do profissional ou da clínica, descrição do atendimento e data.
- Pedido médico, para exames e procedimentos.
- Relatório médico, quando o procedimento exigir.
- Dados bancários do titular para o depósito.
Passo a passo do pedido de reembolso
- Antes do atendimento, confira no contrato se ele é reembolsável e quanto a tabela prevê.
- Pague e peça os documentos completos no mesmo dia.
- Envie o pedido pelo aplicativo, site ou canal da operadora, dentro do prazo do contrato.
- Guarde o protocolo e acompanhe o andamento.
- Se houver negativa, peça a justificativa por escrito.
Cuidados com o reembolso
Nunca empreste a carteirinha, nem assine recibo de atendimento que não aconteceu: isso é fraude e pode cancelar o contrato. Desconfie de clínicas que oferecem fazer o pedido de reembolso por você usando seu login e senha. O pedido é seu, com os seus documentos.
Conteúdo informativo e geral, sem orientação médica ou jurídica para o seu caso. Regras e prazos podem mudar: confira sempre o seu contrato e o site da ANS.